不孕癥是一種低生育力狀態(tài)，嚴重危害育齡期女性的生殖健康，指1對配偶未采取避孕措施，有規(guī)律性生活至少12個月未能獲得臨床妊娠。

[病因分類]

一、女性因素不孕癥

女性因素不孕癥病因主要包括排卵障礙和盆腔因素兩方面，通過影響卵母細胞的生成、發(fā)育、排出、運送、受精，或胚胎的早期發(fā)育、著床等過程，進而導(dǎo)致不孕。

(一)排卵障礙

常見的原因有：

1. 低促性腺激素性閉經(jīng)；Kallmann綜合征、藥物因素等。

2．垂體性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，包括特發(fā)性高催乳 素血癥、垂體腺瘤、Sheehan綜合征、空碟鞍綜合征等。

3．卵巢性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)，包括：(1)早發(fā)性卵巢功能不全，由染色體和基因缺陷的遺傳因素、自身免疫性疾病、手術(shù)和放化療導(dǎo)致的醫(yī)源性因素等；(2)多囊卵巢綜合征，表現(xiàn)為稀發(fā)排卵或月經(jīng)稀發(fā)、臨床和(或)生化高雄激素血癥、代謝紊亂等臨床特征；(3)Turner綜合征，為45，x及嵌合型染色 體異常；(4)先天性性腺發(fā)育不全；(5)功能性卵巢腫瘤，異常分泌雄激素和雌激素的內(nèi)分泌性腫瘤。

4．其他內(nèi)分泌疾病，包括先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、Cushing綜合征、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、甲狀腺功能減退等。

(二)盆腔因素

主要是指：

1．先天性生殖系統(tǒng)畸形：包括苗勒管發(fā)育不全等。

2．子宮頸因素：包括子宮頸機能不全、其他子宮頸病變等。

3．子宮體病變：包括子宮內(nèi)膜病變、子宮腫瘤、宮腔粘連等。

4．輸卵管及其周圍病變：包括輸卵管梗阻、輸卵管周圍粘連、輸卵管積水、盆腔粘連等。

5．子宮內(nèi)膜異位癥。

二、男性因素不孕癥

男性因素不孕癥主要是由于男性性功能障礙和(或)精液異常所致，后者包括無精子癥、少或弱精子癥、畸形精子癥、單純性精漿異常。

(一)無精子癥

2～3次精液高速離心后沉淀物顯微鏡檢查均未見精子，稱無精子癥。主要分為兩類：原發(fā)性無精子癥(生精功能障礙性無精子癥)和梗阻性無精子癥。

(二)少或弱精子癥

連續(xù)2～3次的標準精液分析，精子數(shù)量或活動力低于參考值下限，為少或弱精子癥。根據(jù)表現(xiàn)可分為少精子癥、弱精子癥、少弱精子癥和隱匿精子癥。隱匿精子癥指精液常規(guī)檢查(使用新鮮標本)未發(fā)現(xiàn)精子，但離心后沉淀物檢查中可發(fā)現(xiàn)精子。

(三)畸形精子癥

指正常形態(tài)精子的百分率低于參考值下限。

(四)單純性精漿異常

表現(xiàn)為精液中精子濃度、活動力、總數(shù)和形態(tài)正常，但精漿的物理性狀、生化性質(zhì)、細菌內(nèi)容物異常，多為特發(fā)性的，但是與不育的發(fā)生缺少足夠的證據(jù)，常見的導(dǎo)致精液異常的原因有先天性異常、全身性因素、生殖系統(tǒng)病變以及其他因素。

三、原因不明不孕癥

原因不明不孕癥是一種生育力低下的狀態(tài)，可能的病因包括隱性子宮輸卵管因素、潛在的卵母細胞或精子異常、受精障礙、胚胎發(fā)育阻滯、反復(fù)胚胎種植失敗、免疫性因素等，但應(yīng)用目前的檢查手段無法確定。

[診斷依據(jù)]

一、女性因素不孕癥

(一)病史采集

主要針對月經(jīng)情況及相關(guān)的影響因素、婚育史、可能影響輸卵管通暢度和盆腔環(huán)境的高危因素進行詢問，初步判斷是否存在排卵障礙或盆腔因素可能。

(二)體格檢查

體格檢查包括全身檢查和婦科檢查：

 1．全身檢查：主要是指體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況，如身高、體重、體脂分布特征、嗅覺、第二性征、有無甲狀腺腫大、皮膚改變等。

2．婦科雙合診或三合診檢查：應(yīng)明確外陰發(fā)育、陰毛分布、陰蒂大小、陰道有無異常分泌物；子宮頸是否光滑，有無異常分泌物；子宮位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動度；附件區(qū)有無增厚、包塊和壓痛；直腸子宮陷凹及宮骶韌帶處有無結(jié)節(jié)和觸痛；下腹有無包塊、壓痛和反跳痛。

(三)輔助檢查

輔助檢查需根據(jù)病史和體格檢查的線索提示進行選擇，包括盆腔超聲檢查、激素檢測、輸卵管通暢度檢查和其他檢查。

1．盆腔超聲檢查：應(yīng)作為女性因素不孕癥患者的常規(guī)檢查，推薦使用經(jīng)陰道超聲。檢查內(nèi)容包括：

(1)子宮位置、大小、形態(tài)、子宮肌層的結(jié)構(gòu)、子宮內(nèi)膜的厚度和分型：①子宮形態(tài)或結(jié)構(gòu)異常，提示子宮畸形和發(fā)育異常的可能。②子宮壁的占位提示子宮肌瘤或子宮腺肌瘤的可能。③子宮內(nèi)膜形態(tài)異?；蛘嘉惶崾緦m腔粘連、子宮內(nèi)膜瘢痕化、子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下子宮肌瘤的可能。

(2)卵巢基礎(chǔ)狀態(tài)的評估：①測量卵巢的體積。②確認卵巢內(nèi)是否存在異?；芈?，如存在則需報告其性質(zhì)、大小、與鄰近器官的關(guān)系。泥沙樣囊液回聲提示子宮內(nèi)膜異位囊腫可能；持續(xù)存在或增大的囊性或?qū)嵭园鼔K提示卵巢腫瘤可能；繼發(fā)于促排卵周期的包塊，需要與卵泡囊腫或黃體鑒別。

(3)超聲排卵監(jiān)測：動態(tài)監(jiān)測卵泡發(fā)育及排卵情況，并同時進行子宮內(nèi)膜的動態(tài)監(jiān)測。

(4)卵巢外有無異?；芈暭捌湫再|(zhì)、形狀、大小：包括輸卵管積水可能、盆腔粘連可能。 此外，輸卵管卵巢囊腫、盆腔輸卵管膿腫。

2．激素檢測：包括血FSH、LH、催乳素、雌二醇、睪酮、孕酮和促甲狀腺素(thyroid

stimulating hormone，TSH)，各指標的臨床意義不同。

4．其他檢查：

(1)基礎(chǔ)體溫測定：基礎(chǔ)體溫測定可作為年輕、試孕階段、月經(jīng)失調(diào)的女性因素不孕癥患者初步的自測方法，可配合其他排卵監(jiān)測方法同時進行，不能單獨作為本周期排卵預(yù)測的方法。

(2)腹腔鏡或官腔鏡檢查：腹腔鏡不作為常規(guī)檢查，主要適用于有陽性體征而影像學(xué)檢查無法確定病因，或有其他適應(yīng)證，或為確立原因不明不孕癥診斷的患者。宮腔鏡也不屬于常規(guī)檢查，而是用于影像學(xué)檢查疑似或提示宮腔異常者以進一步明確診斷，可與治療同時進行。

(3)其他影像學(xué)檢查：其他影像學(xué)檢查是指CT或MRI檢查，適用于病史、體格檢查和(或)基本輔助檢查提示腫瘤或占位性病變等異常的患者，以明確診斷。

二、男性因素不孕癥

(一)病史采集

男性病史的重點采集內(nèi)容主要關(guān)注性生活情況、婚育史、是否存在可能影響生育能力的全身性疾病、?？萍膊』蚱渌ｋU因素。

(二)體格檢查

男方體格檢查也包含全身檢查和生殖系統(tǒng)?？茩z查兩方面。

1．體格發(fā)育及營養(yǎng)狀況：包括身高、體重、血壓、軀干肢體比例、嗅覺、第二性征(喉結(jié)、體毛分布、有無男性乳房女性化等)。

2．生殖系統(tǒng)檢查：明確有無包莖或包皮過長；有無尿道下裂、嚴重陰莖彎曲、瘢痕、硬化斑塊、贅生物、潰瘍或尿道分泌物；睪丸形狀、體積和質(zhì)地，有無下降不全、異位或回縮；附睪能否觸及，有無囊腫、結(jié)節(jié)及壓痛；輸精管能否觸及，有無中斷、增粗、結(jié)節(jié)及觸痛；有無陰囊腫塊；有無精索靜脈曲張及分級；腹股溝區(qū)有無疝、瘢痕或淋巴結(jié)腫大；前列腺大小、質(zhì)地是否均勻、有無結(jié)節(jié)和壓痛；精囊能否觸及、有無壓痛。

(三)輔助檢查

1．精液分析：精液分析應(yīng)作為男性患者的常規(guī)檢查，需行2～3次精液分析，以獲取基線數(shù)據(jù)，低于參考值范圍下限的男性并非是絕對不育的。

3、對于少精子癥患者根據(jù)精子濃度進行分度，(1)輕中度少精子癥：連續(xù)2～3次標準的精液分析， 精子濃度在5×106／ml～<15x 106／ml之間；(2)嚴重少精子癥：連續(xù)2～3次標準的精液分析，精子濃度在1×106／ml～<5x106／ml之間；(3)極嚴重少精子癥：連續(xù)2～3次標準的精液分析，精子濃度<l×106／ml；(4)隱匿精子癥：新鮮標本中未觀察到精子，但離心后沉淀物檢查中可發(fā)現(xiàn)精子。

2．激素檢測：血清激素檢測不是必須項目，如存在以下情況需要測定相關(guān)的生殖激素水平：(1) 精子濃度低于10x106／ml；(2)性功能障礙；(3)有其他提示內(nèi)分泌疾病的臨床表現(xiàn)。生殖激素測定應(yīng)至少包括FSH和睪酮。如睪酮水平降低應(yīng)復(fù)查，并進一步檢測LH和催乳素。見表1。

3．生殖系統(tǒng)超聲檢查：生殖系統(tǒng)檢查中有可疑異常發(fā)現(xiàn)時可行相關(guān)的超聲檢查，包括前列腺、精囊腺、睪丸、附睪、陰囊內(nèi)血流、精索等。

4．其他檢查：

(1)性高潮后尿液檢查：適用于性高潮后無精液排出或精液量少于l ml的患者(除外雙側(cè)輸精管發(fā)育不全或有性腺功能減退的臨床表現(xiàn)者)，以確診是否存在逆行射精。

(2)精漿抗精子抗體的測定：考慮是否存在免疫性不育，不作為獨立的診斷指標。

(3)遺傳學(xué)篩查：染色體核型分析及Y染色體微缺失檢查適用于無精子癥或嚴重少精子癥患者、CFTR基因篩查適用于單側(cè)或雙側(cè)輸精管缺如的無精子癥患者，Kal基因篩查適用于疑似Kallmann綜合征的患者。

(4)下丘腦．垂體區(qū)域的影像學(xué)檢查：適用于高催乳素血癥及促性腺激素分泌不足的患者。

(5)診斷性睪丸活檢：適用于無精子癥患者，以評估睪丸的生精功能、鑒別梗阻性與非梗阻性無精子癥。

[診斷流程]

一、女性因素不孕癥

1．排卵障礙性不孕癥：近期心理、進食、體重、環(huán)境或生活習(xí)慣改變的情況，全身性疾病，藥物治療等有重要的提示意義。

2．盆腔因素不孕癥：生殖道、盆腔及腹腔的感染史或手術(shù)史，傳染病史(如結(jié)核、性傳播疾病)，宮內(nèi)節(jié)育器使用史，孕產(chǎn)史及并發(fā)癥史等有重要的提示意義。

二、男性因素不孕癥

首先通過病史采集、體格檢查明確是否存在男性因素，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性。再通過精液分析、睪丸組織病理學(xué)檢查、激素檢測、超聲檢查及其他檢查明確病因診斷。

三、原因不明不孕癥

原因不明不孕癥屬于排除性診斷，精液分析、排卵監(jiān)測、婦科檢查和輸卵管通暢性檢查未發(fā)現(xiàn)異常即可診斷。必要時可施以診斷性腹腔鏡檢查確診。對于年輕、卵巢功能正常、不孕時間<3年的原因不明不孕癥夫婦，可進行3-6個周期的宮腔內(nèi)人工授精，作為治療性診斷。